医薬品の供給等、薬剤管理の様々な場面で、適正で安全な医薬品管理が行えるように努めています。またチーム医療の一員として、他職種と協働しながら、患者さんにとって最良となる医療を提供しています。

薬剤供給業務

当院ではオーダリングシステムを導入しており、発行された処方箋に基づいてお薬を調剤しています。
電子カルテで、病名、薬歴、検査値、副作用症状、薬剤間相互作用、投与期間などを確認し、安全で効果的な薬物治療をサポートしています。
また、注射処方箋をもとに注射剤を調剤し、患者さんごと処方ごとにセットして病棟へ払い出しています。投与量や配合の可否、投与速度や投与ルート、投与時間の確認を行い、適切な薬物治療に貢献できるよう日々努めています。

薬剤管理指導業務・病棟薬剤業務

薬剤管理指導業務では服薬指導や回診、カンファレンス等を通じて得られた情報を基に患者さん個々の生理機能や理解度、アドヒアランス等を考慮した薬物治療の個別最適化を行っています。病棟薬剤業務では相互作用や併用薬確認、配合変化、投与速度の確認等を行っています。

持参薬鑑別・代替処方提案

患者さんが入院される際に日頃服用している薬剤を持参して頂いています。持参薬を服用終了後に当院での処方に切り替えます。しかし、当院で取り扱っている薬剤には限りがあります。
薬剤部では持参薬の鑑別に加えて、外科系医師を対象に持参薬の代替処方を提案しています。薬剤師が代替薬を提案することで医師の負担軽減および医療の質の向上につながります。

【平成28年度実績】

年間持参薬代替処方提案件数：1187件（平均：98件／月）

副作用管理

医薬品を使用する上で副作用の早期発見・対応、未然防止が重要です。薬剤部では、薬剤管理指導業務や病棟薬剤業務を通じて患者さんの訴えや症状変化、検査値の変動等より副作用の早期発見・対応に取り組んでいます。また、腎機能や肝機能等から投与方法の変更、投与量の変更および代替薬の提案等を通じて副作用の未然防止にも取り組んでいます。平成27年６月からは米国IHI（ Institute for Healthcare Improvement、医療の質改善研究所）で考案された GTT（Global Trigger Tool）の手法を基に副作用の早期発見に力を入れています。また、院内で発生した副作用は製薬企業およびPMDAへ報告しています。

【平成28年度実績】

未然防止件数：434件　早期発見・対応件数：81件

ポリファーマシー（多剤併用）対策

服用薬剤が多くなるとアドヒアランスの低下が懸念され、転倒・転落のリスクや薬物有害事象の頻度が高くなるとされています。薬剤部では週１回「薬剤部ポリファーマシーカンファレンス」にてポリファーマシー解消に向けての対応策をディスカッションし、医師へ減薬案を提案しています。平成29年4月から8月において、103剤の減薬を行いました。
今後は調剤薬局と協力して外来でのポリファーマシー対策も検討しています。

平成29年4月～8月 薬効別減薬数

薬剤師の積極的な薬物治療への介入（処方提案）

薬剤師が専門性を活かして、診断に基づいて指示された薬物療法に対して、個別最適化を行い実施することが求められています。薬剤部では薬剤管理指導業務、病棟薬剤業務、カンファレンスや回診等を通じて得られた情報を基に薬学的処方提案を積極的に行っています。薬剤師による処方提案件数は2016年度は1216件であり、採用率は89.4％でした。薬剤師の処方提案した内容の採否を検討することでより質の高い処方提案ができるように研鑽しています。

2016年度 薬剤師処方提案件数

プロトコルに基づいた薬物治療管理（PBPM）

医師と合意したプロトコルに従って薬剤師が主体的に薬物治療を実施することに取り組んでいます。現在、運用中のプロトコルは「がん化学療法の領域におけるプレメディの処方代行入力プロトコル」です。薬剤師が医師とともに化学療法前の施行判断、抗がん剤の副作用防止のために必要な前処置薬の提案を行い実施しています。今後もPBPM対象を拡大したいと考えています。

エビデンスに基づいた医薬品採用

医薬品を採用する上でその医薬品の正確な主作用、副作用、製剤学的特徴等を十分に把握する必要があります。製薬企業のMR（医薬品情報担当者）の情報に加えて、薬剤師が医薬品の承認審査報告書および論文報告等を確認し、客観的な視点で対象となる医薬品の正確な位置付けを行い、薬事委員会における採用審議の際に薬剤部の意見として報告しています。

入退院支援課における薬剤師業務

患者さんが手術や検査目的で入院される際に一部の薬剤で服薬中止が必要となります。調剤薬局と協力して中止薬の抜き取りや誤って中止薬を服薬していないか適宜確認し、安全かつ円滑に入院、手術（検査）が出来るように取り組んでいます。

医薬品情報（DI）業務

医薬品が適正に使用されるように、製薬会社・書籍・インターネットより医薬品情報を収集・管理し、薬剤師としての専門的立場から院内に情報提供しています。また、医療従事者向けの薬剤情報や文献、副作用の事例報告等を「DRUG INFORMATION」としてまとめ、定期的に発行しています。

TDM（Therapeutic Drug Monitoring）解析

効果と副作用が薬物の血中濃度に相関する薬剤について、TDM解析を行っています。解析結果をもとに薬剤の使用量・投与間隔を医師と協議し、治療に反映させています。一部の薬剤については院内で血中濃度測定を行っており、測定結果を迅速に治療に反映できています。
（TDM解析対象薬剤：抗菌剤、抗てんかん薬、抗不整脈薬）

チーム医療への参加

様々な職種によるチームを結成し、回診・カンファレンス等の診療科を超えた活動を行っています。それぞれの専門知識を生かし、協力して治療にあたることで医療の質の向上を目指しています。また、薬剤の使用方法などの情報提供・注意喚起を薬剤師が行うことで、安全・安心・良質な医療を提供できるよう活動しています。チーム医療に積極的に参加し、様々な領域で薬剤師としての職能を発揮しています。